ANNEXE
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e)
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénoms : Date de naissance : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I
Nationalité :
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) :
Adresse personnelle :
N° Rue :
Résidence, bâtiment (s'il y a lieu) :
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :
Adresse électronique : .
Téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
exerçant actuellement les fonctions de (1) :
Etablissement ou organisme :
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de personnel enseignant des universités titulaire de médecine générale au titre de l'année 2024, déclare faire acte de candidature à l'emploi :
Corps : □ PUMG □ MCUMG
Localisation de l'emploi :

Numéro de l'emploi :
Discipline de l'emploi : 5303
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis.
Fait à le
Signature

(1) Qualité ou grade actuel.