A N N E X E
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1)

(Nom d'usage)
Numéro national d'identification :

Exerçant actuellement les fonctions (2)
A (3)

Inscrit sur la liste d'admission au concours de professeur des universités de médecine générale établie au titre de l'année 2013,

déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités de médecine générale, mis au recrutement à l'UFR de médecine de : (4)

Fait à , le

Signature

(1) Nom de naissance, prénom et, le cas échéant, nom d'usage. (2) Qualité ou grade actuel. (3) Etablissement actuel d'exercice. (4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.