ANNEXE III
CONTENU DE LA DÉCLARATION

1. Données d'identification

| ANNÉE DE RÉFÉRENCE | | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---| | Identification de l'exploitant | | | Nom de l'exploitant
Société mère (facultatif)
Forme juridique
Numéro SIREN (facultatif)
Adresse du siège social
Code postal
Ville
Pays | | | Identification de l'établissement | | |Nom de l'établissement
Nom du responsable de l'établissement
Adresse du site d'exploitation
Code postal
Ville
Coordonnées géographiques de l'établissement (Lambert II étendu ou WGS84)
Activité principale de l'établissement
Code APE
Numéro SIRET
Production annuelle ou nombre d'animaux (pour les élevages) (facultatif)
Nombre d'installations (facultatif)
Nombre d'heures d'exploitation au cours de l'année (facultatif)
Nombre d'employés (facultatif)
Toute information que l'exploitant juge utile d'indiquer (adresse du site web, lien vers le rapport environnement de l'établissement, explications relatives aux émissions, adresse mél pour toute demande d'information …) (facultatif)
Pour les carrières :
-production maximale autorisée par an ou production moyenne autorisée par an
-date de fin d'autorisation
-type de carrière| | | Responsable de la déclaration | | | Nom
Fonction
Personne à contacter :
Nom
Fonction
Téléphone, fax, mél
Observations et questions (facultatifs) | |

2. Données relatives aux rejets dans l'air

| POLLUANT |MÉTHODE
d'évaluation
(M/ C/ E/ ILQ) (19)|RÉFÉRENCE
de la méthode d'évaluation
(pour M ou C uniquement) (20)|ÉMISSIONS TOTALES
(en kg/ an)|DONT MASSE ACCIDENTELLE
(en kg/ an) (21)| |----------|------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------|-----------------------------------------------| |Polluant 1| | | | | |Polluant 2| | | | | | … | | | | |

3. Données relatives aux rejets dans l'eau

| POLLUANT |MÉTHODE
d'évaluation
(M/ C/ E/ ILQ) (19)|RÉFÉRENCE
de la méthode
d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20)|TYPE
de rejet
(isolé ou raccordé) (22)|CODE
de la masse
d'eau ou de la station d'épuration|MASSE
émise
totale
(en kg/ an) (23)|DONT
masse
accidentelle
(en kg/ an) (21)|DONT
masse
importée
(en kg/ an) (24)|Pour les rejets raccordés uniquement (type de rejet : R)| | |-------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|---| |Rendement épuratoire
de la station d'épuration externe| Rejet final
(en kg/ an) (25) | | | | | | | | | | Polluant 1 | | | | | | | | | | | Polluant 2 | | | | | | | | | | | … | | | | | | | | | |

4. Données relatives aux rejets dans le sol

| POLLUANT |MÉTHODE
d'évaluation
(M/ C/ E/ ILQ) (19)|RÉFÉRENCE DE LA MÉTHODE
d'évaluation
(pour M ou C uniquement) (20)|ÉMISSION TOTALE
(en kg/ an)|DONT MASSE ACCIDENTELLE
(en kg/ an) (23)| |----------|------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------|-----------------------------------------------| |Polluant 1| | | | | |Polluant 2| | | | | | … | | | | |

5. Données relatives aux volumes d'eau consommée ou prélevée

| TYPE DU PRÉLÈVEMENT |CODE SANDRE DE LA MASSE D'EAU
ou nom du réseau de distribution|VOLUME D'EAU
(m3 sur l'année de référence)|NOMBRE DE JOURS TRAVAILLÉS (J)| |----------------------|---------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------|------------------------------| | Eau de surface | | | | | Eau souterraine | | | | |Réseau de distribution| | | | | Mer ou océan | | | | |Données de production | | | |

6. Données relatives aux volumes d'eau rejetée

|VOLUME D'EAU
rejetée
(m3/ an)|TYPE DE REJET
(isolé ou raccordé)|CODE SANDRE
du milieu récepteur|CODE SANDRE DE LA STATION
d'épuration externe (26)|CHALEUR REJETÉE
(Mth/ an)| |-------------------------------------------|----------------------------------------|--------------------------------------|---------------------------------------------------------|--------------------------------| | | Isolé | | | | | | Raccordé | | | |

7. Production ou expédition de déchets

|DÉCHET
(27)|QUANTITÉ
générée ou expédiée
(en t/ an)|MÉTHODE
d'évaluation
(M/ C/ E/ pesage)
(19)|RÉFÉRENCE
de la méthode d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20)|CODE
de l'opération
d'élimination
ou de valorisation
(28) réalisée par
la société vers qui sont expédiés les déchets|NOM
et adresse du site vers qui les déchets sont expédiés|POUR
les transferts vers l'étranger soumis à notification au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le numéro de notification|POUR
les transferts de déchets dangereux vers l'étranger
soumis à notification
au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le nom et adresse du site de traitement final| |------------------|-----------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Déchet 1 | | | | | | | | | Déchet 2 | | | | | | | | | … | | | | | | | |

(19) Préciser M, C, E, ILQ ou pesage (uniquement pour les déchets) selon que :