ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU CONCOURS INTERNE D'ACCÈS AU CORPS DES ASSISTANTS INGÉNIEURS DU MINISTÈRE DE LA CULTURE
Uniquement pour les candidats non inscrits par voie électronique
Session 2023

Formulaire à faire parvenir au service interacadémique des examens et concours (SIEC), division des examens et des concours (DEC 1), concours interne d'assistant ingénieur, session 2023, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 24 octobre 2023, avant minuit, heure de Paris (cachet de la poste faisant foi).

| IDENTIFICATION | COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES | |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------------------------------------------------------------------:| |□ Mme □ M.
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Code postal et ville de naissance (Précisez le pays si nécessaire) :|Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Adresse électronique :| | ADRESSE D'EXPÉDITION | | | Résidence, bâtiment :
N° :
Rue :
Code postal :
Commune de résidence :
Pays : | |

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CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP

Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve écrite : □ Oui □ Non
Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve orale : □ Oui □ Non
Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC.
Je soussigné(e), NOM PRÉNOM
sollicite l'autorisation de subir l'épreuve du présent recrutement.
Je certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières à ce recrutement pour lequel je demande mon inscription.
A , le .
Signature du candidat :
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