A N N E X E I X

LAISSEZ-PASSER No....................

INSTESTINS DE BOVINS, DEBARRASSES DE LA GRAISSE MESENTERIQUE ET VIDES, DESTINES

A UN ETABLISSEMENT DE TRAITEMENT INDUSTRIEL EN VUE DE LA FABRICATION DE CORDAGES

1. Abattoir expéditeur :

Nom : ....................

Adresse : ....................

Numéro d'agrément : ....................

2. Etablissement destinataire :

Nom : ....................

Adresse : ....................

Numéro d'agrément (le cas échéant) : ....................

3. Quantités livrées :

Type de conditionnement : ....................

....................

Nombre : .................... Poids : .................... ....................

4. Date de départ et heure : ....................

Numéro d'immatriculation du véhicule : ....................

Adresse du service vétérinaire

en charge de l'inspection de l'abattoir

Cachet et signature du vétérinaire inspecteur

responsable de l'inspection de l'établissement expéditeur

Je, soussigné(e), .................... vétérinaire inspecteur

en charge de l'inspection de l'établissement (nom, adresse, numéro d'agrément le cas échéant) ....................

....................

....................

déclare avoir constaté la réception du chargement transporté sous couvert du présent laissez-passer le ....................

Tampon-signature

Dès qu'il est complété, le présent laissez-passer est retourné au service vétérinaire figurant ci-dessus.