A N N E X E
MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR
MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ
Attention : à établir en double exemplaire : envoyer un exemplaire au directeur général de l'ARS et conserver l'autre pendant dix ans (à scanner en PDF si enregistrement informatique).
Procès-verbal de destruction des substances ou médicaments classés comme stupéfiants
Date d'information du directeur général de l'ARS :
Identification du service départemental d'incendie et de secours :
Adresse :
Nom du directeur du service départemental d'incendie et de secours :
Nom du médecin-chef du service départemental d'incendie et de secours :
Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :
Numéro national d'identification RPPS :
Utiliser une ligne par lot et/ou date de péremption différente.
Fait à :
Le :
Signatures précédées des noms et prénoms des pharmaciens ayant procédé à la destruction des substances ou des médicaments classés comme stupéfiants :
Identification du service départemental d'incendie et de secours :
Adresse :
Nom du directeur du service départemental d'incendie et de secours :
Nom du médecin-chef du service départemental d'incendie et de secours :
Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :
Numéro national d'identification RPPS :
| SUBSTANCE OU MÉDICAMENT en stock | SUBSTANCE OU MÉDICAMENT RETOURNÉ (hors comptabilité des stupéfiants) | NOMBRE D'UNITÉS communes de dispensation (UCD) ou quantité en grammes | NUMÉRO DE LOT | DATE DE PÉREMPTION |
|---|---|---|---|---|
Fait à :
Le :
Signatures précédées des noms et prénoms des pharmaciens ayant procédé à la destruction des substances ou des médicaments classés comme stupéfiants :
| PHARMACIEN GÉRANT DE PUI DÉSIGNÉ PAR LES SECTIONS H OU E de l'ordre national des pharmaciens | PHARMACIEN GÉRANT DE LA PUI | |||
|---|---|---|---|---|
| Nom : | Nom : | |||
| Prénom : | Prénom : | |||
| Signature : | Signature : | |||