I. - Renseignements administratifs

Nom du responsable de l'activité de préparation :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de préparation :
Téléphone :
Adresse électronique :

II. - Activité de préparation

Tableau à renseigner par site :

|SITES
(1 à n)| TYPES DE PSL PRÉPARÉS |Nombre de PSL homologues|Nombre de PSL autologues| |-------------------|-----------------------------------|------------------------|------------------------| | | Concentré de globules rouges | | | | |Concentré de plaquettes d'aphérèse | | | | |Mélange de concentrés de plaquettes| | | | | Plasma frais congelé | | | | | Plasma Lyophilisé | | | | | Plasma pour fractionnement | En litres | | | | Autres (préciser) | | |

Tableau à renseigner par site :

| SITES
(1 à n) | TYPES D'OPÉRATIONS
DE PREPARATION SECONDAIRE |NOMBRE
d'opérations de préparation
secondaire homologue|NOMBRE
d'opérations de préparation
secondaire autologue| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------| | | Division (CGR) | | | | | Division (CP) | | | | | Préparation pédiatrique (CGR) | | | | | Préparation pédiatrique (CP) | | | | | Réduction de volume (CGR) | | | | | Réduction de volume (CP) | | | | |Mélange de produits analogues issus de dons différents (plasma)| | | | | Déplasmatisation (CGR) | | | | | Déplasmatisation (CP) | | | | | Cryoconservation (CGR) | | | | | Cryoconservation (CP) | | | | | Irradiation (*) (CGR) | | | | | Irradiation (*) (CP) | | | | | Congélation de GR rares | | | | | Décongélation (CGR) | | | | | Décongélation (PFC) | | | | | Autres (préciser) | | | |(*) L'irradiation des produits pouvant être confiée à un organisme extérieur, si c'est le cas, préciser à quel organisme et fournir la convention (R. 1222-36 du code de la santé publique).| | | |

III. - Effectif de l'activité de préparation

Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de préparation par site et par fonction (26).