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Collecte de sang et de ses composants: Activité et effectifs
I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de collecte :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de collecte :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de collecte
(Type d'activité de chaque site si applicable)
Tableau à renseigner par site (24) :
| Sites
1 à n | Nombre
Type |Prélèvements
homologues réalisés
en sites fixes|Prélèvements
homologues réalisés
en collectes
mobiles|Prélèvements
autologues| |
|--------------------------|---------------------------------|-------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------|-----------------------------|---|
| | Sang total | | | | |
| | Prélèvement d'aphérèse simple : | Plasma | | | |
| Plaquettes | | | | | |
| Globules Rouges | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| |Prélèvement d'aphérèse combinée :| Plaquettes/Plasma | | | |
|Plaquettes/Globules Rouges| | | | | |
| Plasma/globules rouges | | | | | |
| |Prélèvement d'aphérèse combinée :| Plaquettes/Plasma/Globules rouges | | | |
III. - Effectif de l'activité de collecte
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de collecte par site et par fonction (25).
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