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Renseignements administratifs et activités de préparation des produits sanguins
I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de préparation :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de préparation :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de préparation
(Volume d'activité de chaque site pour l'année civile précédant la demande)
Tableau à renseigner par site :
|SITES
(1 à n)| TYPES DE PSL PRÉPARÉS |Nombre de PSL homologues|Nombre de PSL autologues|
|-------------------|-----------------------------------|------------------------|------------------------|
| | Concentré de globules rouges | | |
| |Concentré de plaquettes d'aphérèse | | |
| |Mélange de concentrés de plaquettes| | |
| | Concentré de granulocytes | | |
| | Plasma frais congelé | | |
| | Plasma pour fractionnement | En litres | |
| | Autres (préciser) | | |
Tableau à renseigner par site :
| SITES
(1 à n) | TYPES D'OPÉRATIONS
DE PREPARATION SECONDAIRE |NOMBRE
d'opérations de préparation
secondaire homologue|NOMBRE
d'opérations de préparation
secondaire autologue|
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|
| | | | |
| | Division (CGR) | | |
| | Division (CP) | | |
| | Préparation pédiatrique (CGR) | | |
| | Préparation pédiatrique (CP) | | |
| | Réduction de volume (CGR) | | |
| | Réduction de volume (CP) | | |
| | | | |
| |Mélange de produits analogues issus de dons différents (plasma)| | |
| | Déplasmatisation (CGR) | | |
| | Déplasmatisation (CP) | | |
| | Cryoconservation (CGR) | | |
| | Cryoconservation (CP) | | |
| | Irradiation (*) (CGR) | | |
| | Irradiation (*) (CP) | | |
| | Congélation de GR rares | | |
| | Décongélation (CGR) | | |
| | Décongélation (PFC) | | |
| | | | |
| | Autres (préciser) | | |
|(*) L'irradiation des produits pouvant être confiée à un organisme extérieur, si c'est le cas, préciser à quel organisme et fournir la convention (R. 1222-36 du code de la santé publique).| | | |
III. - Effectif de l'activité de préparation
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de préparation par site et par fonction (12).
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