I. - Renseignements administratifs

Nom du responsable de l'activité de collecte :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de collecte :
Téléphone :
Adresse électronique :

II. - Activité de collecte
Données prévisionnelles ou de l'année civile précédant la demande si applicable

Tableau à renseigner par site (unité d'œuvre : nombre d'actes de prélèvement (10) :

| Sites
1 à n | Nombre de
Type |Prélèvements
homologues réalisés
en sites fixes|Prélèvements
homologues réalisés
en collectes
mobiles|Prélèvements
autologues| | |--------------------------|---------------------------------|-------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------|------------------------------|---| | | Sang total | | | | | | | Prélèvement d'aphérèse simple : | Plasma | | | | | Plaquettes | | | | | | | Globules Rouges | | | | | | | | | | | | | | Granulocytes | | | | | | | |Prélèvement d'aphérèse combinée :| Plaquettes/Plasma | | | | |Plaquettes/Globules Rouges| | | | | | | Plasma/Globules rouges | | | | | | | |Prélèvement d'aphérèse combinée :| Plaquettes/Plasma/Globules rouges | | | |

III. - Effectif de l'activité de collecte

Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de collecte par site et par fonction (11).