(Navires qui transportent des cargaisons solides en vrac)

|Nom du navire|Numéro ou lettres distinctifs|Numéro OMI| |:-----------:|:---------------------------:|:--------:|

Catégories d'ordures

|J - Résidus de cargaison (non nuisibles pour le milieu marin)|K - Résidus de cargaison (nuisibles pour le milieu marin)| |:------------------------------------------------------------|:--------------------------------------------------------|

Rejets prévus aux termes des règles 4 (Evacuation des ordures hors des zones spéciales) et 6 (Evacuation des ordures dans les zones spéciales)

|Date/
Heure| Position du navire (latitude/longitude)
ou
port en cas d'évacuation à terre |Catégorie|Quantité estimative
évacuée|Position du navire
au début et à la fin d rejet dans
la mer|Attestation/
Signature| | |-----------------|------------------------------------------------------------------------------------------|---------|---------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|----------------------------|---| |Dans la mer (m3) |Dans une installation de réception
ou
transférée à bord d'un autre navire (m3)| | | | | | | /
: | | | | | | | | /
: | | | | | | | | /
: | | | | | | | | /
: | | | | | | |

Signature du capitaine : __________________________ Date : ____________________