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MODÈLE DE FICHE ÉVALUATIVE À L'OPTION DESTINÉE À FAVORISER L'INSTALLATION ET LE MAINTIEN DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES LIBÉRAUX CONVENTIONNÉS EN ZONE « TRÈS SOUS-DOTÉE » ET EN ZONE « SOUS-DOTÉE »

Fiche récapitulative annuelle

Partie réservée à la CPAM (1)
Période considérée :
Identification du masseur-kinésithérapeute signataire du contrat :
Nom :
Prénom :
Numéro d'identification :
Date d'adhésion :
Taux annuel de télétransmission : %
Pourcentage d'activité réalisée dans la zone « très sous-dotée » : %
Cachet de la caisse
Date
Partie à remplir par le masseur-kinésithérapeute (2)
Je soussigné (e) :
Nom :
Prénom :
Déclare que les informations suivantes sont exactes :
Outils informatiques :
Connexion haut débit : OUI NON
Sur l'année :
Participation à des réseaux de soins :
Autres éléments utiles pour apprécier le respect des engagements contractés :
Formation continue suivie au cours de l'année :
OUI NON
Nombre de jours : Thème :
Cachet du masseur-kinésithérapeute
Fait à
Le

(1) Document à remplir par la CPAM, en double exemplaire, et à envoyer au masseur-kinésithérapeute. (2) Document complété par le masseur-kinésithérapeute. Un exemplaire est conservé par le masseur-kinésithérapeute, le deuxième exemplaire est à renvoyer à la CPAM.