ANNEXE I
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'INNOVATION
CANDIDATURE À L'ÉLECTION AU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS POUR LES DISCIPLINES MÉDICALES, ODONTOLOGIQUES ET PHARMACEUTIQUES

SECTION : |__|__| SOUS-SECTION : |__|__| COLLÈGE : |__|
intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :

intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques exclusivement) :

Civilité : Madame : Monsieur :
Nom de naissance : Prénom :
Nom d'usage :
Date de naissance : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Grade :
Etablissement :

Adresse personnelle :
Rue N° :
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse électronique :
Adresse administrative :
UFR ou service hospitalier :

Rue : N° :
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Télécopie : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse électronique :
En cas d'élection, indiquer l'adresse où vous souhaitez recevoir tout document (cochez la case correspondant à votre choix) :
Adresse administrative Adresse personnelle
Fait à : le : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Signature :