Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité, direction de l'administration générale, du personnel et du budget (service des ressources humaines, première sous-direction, bureau 1 D), 11, place des Cinq-Martyrs-du-Lycée-Buffon, 75696 Paris Cedex 14

I. - Etat civil

Nom et prénom :
Nom de jeune fille :
Numéro de sécurité sociale :
Date et lieu de naissance :
Adresse personnelle :

Numéro de téléphone :

II. - Situation familiale

Célibataire - Marié(e) - Divorcé(e) - Vie maritale - Veuf (ve).
(Entourer la situation correspondante.)
Conjoint :
Profession :
Lieu d'exercice professionnel :
Lieu de résidence (si différente de l'agent) :
Enfants :
Nombre : Age : A charge :
Autres personnes à charge :
Lien de parenté : Age :
Adresse :

III. - Situation administrative

Date de nomination dans le corps :
Grade :
Position (entourer la position correspondante) :

Position d'activité

Lieu d'affectation :
Date d'affectation :
Numéro de téléphone professionnel :
Travail à temps partiel : oui/non Quotité :

Autres positions

Disponibilité : depuis le jusqu'au
Détachement : depuis le jusqu'au
Congé parental : depuis le jusqu'au

IV. - Résidences demandées

1°
2°
3°

V. - Motifs de la demande

Pour toute demande de mutation motivée par un rapprochement de conjoint, par des raisons médicales ou par tout autre motif susceptible d'être pris en compte par les membres de la CAP, joindre obligatoirement les pièces justificatives : attestation d'emploi, de domicile, certificats médicaux, etc.
Je soussigné certifie qu'en cas d'avis favorable de la CAP j'accepterai, sauf cas de force majeure dûment justifié, d'être muté sur la (les) résidence(s) que j'ai demandée(s).
Date et signature de l'agent :
A , le
Avis obligatoire du directeur :

Signature et cachet :