A N N E X E
CANDIDATURE À L'ÉLECTION
AU COMITÉ NATIONAL (1)

Section : Collège :
Intitulé de la section :
Nom patronymique :
Prénoms :
Nom marital : Date de naissance :
Grade :
Etablissement d'origine :

Etes-vous membres du Conseil national des universités ?

Oui (1)

Non (1)

Adresse professionnelle :

Unité/service :
N° Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : N° de poste :
Télécopie :

Adresse personnelle :

N° Rue :

Code postal : Ville :

Téléphone :
Fait à Le
Signature

(1) Il est vivement conseillé de dactylographier votre candidature selon ce modèle.

Nota. - N'oubliez pas de joindre un curriculum vitae à votre candidature.
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