A N N E X E
DEMANDE D'ADMISSION EN QUALITÉ DE MEMBRE DE
L'ÉCOLE FRANÇAISE DE ROME AU TITRE DE L'ANNÉE 2003-2004

Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Nationalité :
Situation de famille : célibataire - marié(e) - divorcé(e) - veuf(ve) - pacte de solidarité (**).
Situation administrative (pour les fonctionnaires) :
- pour les allocataires-moniteurs normaliens, attachés temporaires d'enseignement et de recherche et assimilés, préciser le nombre d'années déjà passées dans ces fonctions : ;
- pour les maîtres de conférences, préciser l'ancienneté dans les fonctions
Adresse personnelle :
Téléphone :
- professionnel : ;
- personnel :
Mél :
Situation vis-à-vis du service national :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus*) :
Stage d'agrégation (le cas échéant) effectué ou en cours (préciser les dates) :
Publication ou travaux réalisés :
Programme détaillé des études projetées :
(Eventuellement) sujet de thèse :
Nom du directeur de thèse :
Je soussigné, ,
sollicite mon admission à l'Ecole française de Rome en qualité de membre pour la section (**) :
- Antiquité ;
- Moyen Age ;
- époque moderne et époque contemporaine.
Fait à , le

Signature

(*) Indiquer les années d'obtention des diplômes ou de réussite aux concours. (**) Barrer les mentions inutiles.