ANNEXE I
MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE, DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE
Candidature à l'élection au Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques

SECTION : |__|__| SOUS-SECTION : |__|__| COLLÈGE : |__|
Intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :

Intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques exclusivement) :

Civilité : Madame : □ Monsieur : □
Nom de famille : Prénom :
Nom d'usage :
Date de naissance : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Grade :
Etablissement :

Adresse personnelle :
Rue N° :
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse électronique :
Adresse administrative :
UFR ou service hospitalier :

Rue :N° :
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Télécopie : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse électronique :
En cas d'élection, indiquer l'adresse où vous souhaitez recevoir tout document (cochez la case correspondant à votre choix) :
□ Adresse administrative □ Adresse personnelle
Fait à :, le : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Signature :