A N N E X E I
MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE,DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE CANDIDATURE À L'ÉLECTION AU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS POUR LES DISCIPLINES MÉDICALES, ODONTOLOGIQUES ET PHARMACEUTIQUES

SECTION : |__|__| SOUS-SECTION : |__|__| COLLÈGE : |__|
intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :

intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques exclusivement) :

Civilité : madame : monsieur :
Nom de famille :Prénom :.
Nom d'usage :
Date de naissance : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Grade :
Etablissement :

Adresse personnelle :
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Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse électronique :
Adresse administrative :
UFR ou service hospitalier :

Rue :N° :
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Télécopie : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse électronique :
En cas d'élection, indiquer l'adresse où vous souhaitez recevoir tout document (cochez la case correspondant à votre choix) :
Adresse administrative Adresse personnelle
Fait à :le : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Signature