A N N E X E
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DES MEMBRES
DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS

Section n° Collège :
Madame, Monsieur (1)
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom :
Corps :
Etablissement :
Adresse administrative :
UFR (ou autre désignation) :
Rue : n° : ...............
Code postal :.............................Ville :
Téléphone :....................................................Télécopie :
Courrier électronique :
Adresse personnelle :
Rue : n° : ...............
Code postal :.............................Ville :
Téléphone :....................................................Télécopie :
Adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :
― adresse personnelle (1)
― adresse administrative (1)
Fait à , le

Signature :

(1) Rayer les mentions inutiles.