A N N E X E
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE
CANDIDATURE À L'ÉLECTION AU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS
POUR LES DISCIPLINES MÉDICALES, ODONTOLOGIQUES ET PHARMACEUTIQUES

SECTION : SOUS-SECTION : COLLÈGE :
Intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :
Intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques exclusivement) :
Civilité : Mme M.
Nom de famille : Prénom :
Nom d'usage :
Date de naissance :
Grade :
Etablissement :
Adresse personnelle :
Rue : N° :
Code postal : Commune :
Téléphone :
Adresse électronique :
Adresse administrative :
UFR ou service hospitalier :

Rue : N° :
Code postal : Commune :
Téléphone : Télécopie :
Adresse électronique :
En cas d'élection, indiquer l'adresse où vous souhaitez recevoir tout document (cochez la case correspondant à votre choix) :
Adresse administrative Adresse personnelle
Fait à , le

Signature :