A N N E X E
DEMANDE D'ADMISSION COMME
MEMBRE DE L'ÉCOLE FRANÇAISE DE ROME
2011-2012

Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Nationalité :
Situation de famille :
célibataire ― marié(e) ― divorcé(e) ― veuf(ve) ― pacte civil de solidarité (*)
Adresse personnelle :
― courriel :
― téléphone :
― professionnel :
― personnel :
― portable :
Situation administrative (pour les fonctionnaires et les contractuels de droit public titulaires) :
Pour les allocataires-moniteurs normaliens, attachés temporaires d'enseignement et de recherche et assimilés, préciser le nombre d'année déjà passée dans ces fonctions :
Pour les maîtres de conférences, préciser l'ancienneté dans les fonctions :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus) [**]
Stage d'agrégation (le cas échéant) effectué ou en cours (préciser les dates)
Sujet de thèse de doctorat et, éventuellement, date de soutenance
Je soussigné,
ai l'honneur de solliciter mon admission à l'Ecole française de Rome en qualité de membre pour la section [*]
Antiquité :
Moyen Age :
Epoque moderne et époque contemporaine ― sciences sociales :
Fait à , le

Signature

[*] Barrer les mentions inutiles. [**] Indiquer les années d'obtention des diplômes et de réussite aux concours.