ANNEXE VII
MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION AU CONTRAT INCITATIF SAGE-FEMME
(Dispositions transitoires)
Acte d'adhésion au « Contrat incitatif sage-femme » (1)

Identification de la sage-femme :
Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom : Numéro d'identification :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Déclare exercer :
□ En individuel
Déclare exercer en groupe formalisé selon le mode suivant (copie du/des contrats à annexer à l'acte d'adhésion) :
□ Collaboration libérale
□ SCP
□ SEL
□ Autres contrats de société
□ Cabinet pluridisciplinaire ou maison de santé
Déclare exercer son activité :
□ à temps plein
□ à temps partiel (2)
Déclare :
1° Avoir pris connaissance des dispositions de l'option conventionnelle telles qu'indiquées à l'annexe 6 du présent texte ;
2° Adhérer à l'option destinée à favoriser l'installation et le maintien des sages-femmes libérales conventionnées en en zones « sans sage-femme », « très sous-dotées » et « sous-dotées » et m'engager à en respecter les dispositions ;
Cachet de la sage-femme
Fait à
Le
Accusé de réception de la caisse
Adhésion enregistrée (3)
Adhésion non enregistrée et motif du rejet (4) :

(1) Document à remplir par la sage-femme, en double exemplaire, et à envoyer à la caisse primaire d'Assurance maladie du lieu de son exercice principal. Un exemplaire signé par la caisse est ensuite renvoyé à la professionnelle signataire.

(2) L'activité ne devant pas excéder plus de 50 % de l'activité moyenne des sages-femmes dans la zone considérée

(3) Rayer les mentions inutiles.

(4) Rayer les mentions inutiles.