A N N E X E
ADHÉSION À L'OPTION DE TÉLÉ MISE À JOUR
Auprès de la CPAM de (circonscription)
(adresse) (téléphone, mail)

Je soussigné(e) (prénom, nom) : ,
pharmacien titulaire ou gérant de l'officine
(adresse du lieu d'installation du matériel de télé mise à jour) :
Numéro d'identification de la pharmacie : 2.
M'engage à fournir le service de télé mise à jour à l'ensemble des assurés à l'adresse ci-dessus mentionnée.
Je vous communique les spécifications de l'appareil de télé mise à jour présent dans mon officine :
Marque :
N° de série :
Je joins le duplicata du contrat de location du matériel de mise à jour.
En contrepartie, la CPAM s'engage à me verser le montant annuel de 382,72 euros TTC prévu aux termes de l'article 14-4-1 de l'avenant n° 1 à la convention nationale du 28 juillet 1999. Cette participation sera plafonnée au montant des frais réels acquittés.
Lors de l'adhésion à l'option, une avance de trésorerie de 191,36 euros TTC est versée par la caisse sur la présentation de la facture du contrat signé de location de télé mise à jour.
En cas de résiliation ou de non-renouvellement de l'option, le montant de 191,36 euros TTC ainsi versé devra être restitué par le pharmacien à la caisse primaire le mois qui suit la date de fin du contrat de location ou de l'option de télé mise à jour. La caisse primaire verse au pharmacien la participation aux frais réels de location de télé mise à jour (dans la limite du forfait défini à l'article 14-4-1), sur présentation de la facture, au prorata des mois utilisés. Le décompte est effectué au plus tard au mois de janvier ou de juillet suivant la notification de résiliation du pharmacien à la caisse primaire. A défaut de restitution de l'avance, j'autorise la caisse primaire, après notification par lettre recommandée avec avis de réception, à récupérer l'avance de 191,36 euros TTC sur le montant des prestations facturées au titre du régime général.
Je demande la prise en charge de l'abonnement d'une ligne téléphonique supplémentaire dédiée uniquement à la télé mise à jour des cartes Vitale.
Je demande la prise en charge d'un support sur pied pour un montant maximum de 47,84 euros.
Je recevrai ces participations financières, définies à l'article 14-4-2 de l'avenant n° 1 à la convention nationale du 28 juillet 1999, à la condition de la fourniture des pièces justificatives : l'installation de la ligne supplémentaire, la facture d'abonnement téléphonique, la facture d'achat du support sur pied du matériel.
Je déclare avoir pris connaissance que l'équipement de télé mise à jour offre un service de mise à jour des cartes Vitale des assurés sociaux. Son utilisation doit être conforme aux dispositions de l'avenant n° 1 à la convention nationale du 28 juillet 1999 fixant les modalités de télétransmission des feuilles de soins électroniques.
Fait à , le

Signature et cachet de la pharmacie