ANNEXE II
PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ

Garanties y compris le remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire).
Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire).

| Poste de soins | Remboursement | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------| | Catégorie Hospitalisation et Soins courants | | | Hospitalisation | | | Honoraires (1) | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | | Forfait journalier hospitalier | | | Forfait journalier hospitalier | Frais réels | | Forfait hospitalier et frais de séjour | | | Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) | Frais réels | | Frais de séjour | 100 % | | Chambre particulière (sans limitation de durée) | | | Court séjour et maternité | 50 € / nuit | | Soins de suite | 40 € / nuit | | Psychiatrie | 45 € / nuit | | Ambulatoire | 25 € / jour | | Frais d'accompagnant | | | Etablissement conventionné | 38,50 € / nuit | | Etablissement non conventionné | 25 € / nuit | | Soins courants | | | Honoraires médicaux | | | Consultations / Visites de médecins généralistes | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100 % | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % | | Consultations / Visites de médecins spécialistes | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | | Actes techniques médicaux | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | | Actes d'imagerie médicale | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % | | Honoraires paramédicaux | | | Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100 % | | Masseurs-kinésithérapeutes | 130 % | | Analyses et examens de laboratoire | | | Analyses et examens de laboratoire | 100 % | | Médicaments | | | Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100 % | | Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100 % | | Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% | 100 % | | Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 € / an | | Matériel médical | | | Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200 % | | Frais de transport en véhicule sanitaire | | | Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100 % | | Catégorie Dentaire | | | Dentaire | | | Soins et prothèses 100% Santé (2) | | | Soins (hors 100% Santé) | | | Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100% | | Prothèses (hors 100% Santé) | | | Panier Maitrisé | | | Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375 % | | Prothèses amovibles | 375 % | | Prothèses provisoires | 375 % | | Inlay Core | 375 % | | Inlays onlays d'obturation | 150 % | | Panier Libre | | | Prothèses fixes (couronnes et bridges) |Dent visible : 300 %
Dent non visible : 250 %| | Prothèses amovibles |Dent visible : 300 %
Dent non visible : 250 %| | Prothèses provisoires | 300 % | | Inlay Core | 200 % | | Inlays onlays d'obturation | | | Implantologie | | | Implants | 500 € / implant
(limite 2 implants / an) | | Couronne sur implant |200 € / couronne
(limite 2 couronnes / 2 ans)| | Orthodontie | | | Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250 % | | Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 € / semestre | | Catégorie Aides auditives | | | Aides auditives | | | Equipements 100% Santé (2) (3) | Remboursement total de la dépense engagée | | Equipements à tarif libre (3) | 800 € | | | | | Catégorie Optique | | | Optique | | | Equipements 100% Santé (2) | Remboursement total de la dépense engagée | | Equipements à tarif libre | | | Monture | 50 € | | Verres | Cf. grille optique | | Autres prestations optique | | | Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) | 100 € / an | | Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) | 400 € / an | | Grille optique | | | Type de verre (remboursement par verre) | | | Verre unifocal, sphérique | | | Sphère de - 6 à + 6 | 60 € | | Sphère < 6 ou Sphère > 6 | 110 € | | Verre unifocal, sphéro-cylindrique | | | Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 | 60 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 | 60 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 | 110 € | | Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 | 110 € | | Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 | 110 € | | Verre multifocal ou progressif sphérique | | | Sphère de - 4 à + 4 | 150 € | | Sphère < - 4 ou > + 4 | 200 € | | Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | | | Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 | 150 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 | 150 € | | Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 | 200 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 | 200 € | | Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 | 200 € | | Catégorie Autres postes | | | Autres postes | | | Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | | | Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100 % | | Médecines additionnelles et de prévention | | | Médecine douce | | | Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 2 séances / an
(limite 40 € / séance) | | Psychologue | | | Psychologue | 4 séances / an
(limite 30 € / séance) | | Actes refusées par la sécurité Sociale | | | Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 € / an | | Contraception, tests de grossesse | 80 € / an | | Prévention | | | Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 € / acte | | Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % | |(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques
(2) Tels que définis règlementairement.
(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.| |