ANNEXE 3
MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR

A (ville),
Le (date),
Je soussigné, [Nom, Prénom, corps, grade] affecté à
en qualité de
déclare sur l'honneur que je dispose à mon domicile sis [Adresse] d'un espace adapté me permettant d'exercer mes missions dans de bonnes conditions.
Cette attestation est établie pour valoir ce que de droit.
Signature :
XXX,
Le,
Je soussigné, [Nom, Prénom, corps, grade] affecté à
en qualité de
déclare sur l'honneur que l'installation électrique de mon espace de travail est conforme aux normes de sécurité.
Cette attestation est établie pour valoir ce que de droit.
XXX,
Le,
Je soussigné, [Nom, Prénom, corps, grade] affecté à
en qualité de
déclare sur l'honneur que je dispose d'une connexion Internet permettant l'exercice du télétravail.
Cette attestation est établie pour valoir ce que de droit.