ANNEXE 2
TABLEAU GARANTIES OPTIONNELLES

| Grilles de garanties | | | | | |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------|------------------------------------------|------------------------------------------|------------------------------------------| | Les garanties (Base et Options) sont responsables, et seront donc adaptées en cas d'évolution réglementaire du cadre des contrats responsables. | | | | | | | GARANTIES CIBLES POUR 2025 | | | | | | BASE | OPTION A | OPTION B | OPTION C | | HOSPITALISATION | | | | | | Honoraires médecin | | | | | | Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 150% BR | 180% BR | 180% BR | 250% BR | | Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 130% BR | 150% BR | 150% BR | 200% BR | | Forfait journalier hospitalier | | | | | | Forfait journalier hospitalier | 100% FR | 100% FR | 100% FR | 100% FR | | Forfait hospitalier | | | | | | Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) | 100% FR | 100% FR | 100% FR | 100% FR | | Frais de séjour | | | | | | Frais de séjour | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100 % BR | | Forfait patient urgence (FPU) | 100% FR | 100% FR | 100% FR | 100% FR | | Chambre particulière (sans limitation de durée) | | | | | | Court séjour et maternité | 50 € / nuit | 50 € / nuit | 60 € / nuit | 65 € / nuit | | Soins de suite | 40 € / nuit | 40 € / nuit | 45 € / nuit | 50 € / nuit | | Psychiatrie | 45 € / nuit | 45 € / nuit | 55 € / nuit | 65 € / nuit | | Ambulatoire | 25 € / jour | 25 € / jour | 25 € / jour | 30 € / jour | | Frais d'accompagnant | | | | | | Etablissement conventionné | 38,50 € / nuit | 38,50 € / nuit | 38,50 € / nuit | 38,50 € / nuit | | Etablissement non conventionné | 25 € / nuit | 25 € / nuit | | | | SOINS COURANTS | | | | | | HONORAIRES MEDICAUX | | | | | | Consultations et visites généralistes | | | | | | Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 100% BR | 100% BR | 150% | 180% BR | | Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 100% BR | 100% BR | 115% | 150% BR | | Consultations / Visites de médecins spécialistes | | | | | | Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 150% BR | 150% BR | 180% BR | 250% BR | | Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 130% BR | 130% BR | 150% BR | 200% BR | | Actes techniques médicaux | | | | | | Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 150% BR | 150% BR | 180% BR | 250% BR | | Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 130% BR | 130% BR | 150% BR | 200% BR | | Actes d'imagerie médicale | | | | | | Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 130% BR | 130% BR | 150% BR | 170% BR | | Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 100% BR | 100% BR | 130% BR | 150% BR | | Honoraires paramédicaux | | | | | | Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100% BR | 100% BR | 115% BR | 130% BR | | Masseurs-kinésithérapeutes | 130% BR | 130% BR | 150% BR | 170% BR | | Analyse et examens de laboratoire | | | | | | Analyse et examens de laboratoire | 100% BR | 100% BR | 120% BR | 150% BR | | PHARMACIE | | | | | | Médicaments à service médical rendu majeur ou important | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100% BR | | Médicaments à service médical rendu modéré | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100% BR | | Médicaments à service médical faible | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100% BR | | Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70€ / an | 70€ / an | 150 € / an | 150€ / an | | Frais de transport | | | | | | Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100% BR | | Matériel médical | | | | | | Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200% BR | 200% BR | 225% | 225% | | DENTAIRE | | | | | | Soins et prothèses dentaires 100% santé | Remboursement total de la dépense engagée | | | | | Soins hors 100% santé | | | | | | Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100% BR | | Parodontologie non remboursée | | | | 250 euros / an | | Prothèses (hors 100% Santé) | | | | | | Panier Maitrisé | | | | | | Prothèses fixes (couronnes) | 375% BR | 400% BR | 415% BR | 460 % BR | | Prothèses fixes (bridge) | 375% BR | 425% BR | 470% BR | 585% BR | | Prothèses amovibles | 375% BR | 400% BR | 415% BR | 460% BR | | Prothèses provisoires | 375% BR | 500% BR | 600% BR | 600% BR | | Inlay Core | 375% BR | 375% BR | 375% BR | 375% BR | | Inlays onlays d'obturation | 150% BR | 160% BR | 170 % BR | 370 % BR | | Panier aux tarifs libres | | | | | | Prothèses fixes (couronnes) | Dent visible : 300% BR Dent non visible : 250% BR | 350% BR | 415% BR | 460% BR | | Prothèses fixes (bridge) | 375% BR | 470% BR | 585% BR | | | Prothèses amovibles | 300% BR | 320% BR | 420% BR | | | Prothèses sur implant | 325% BR | 350% BR | 500% BR | | | Prothèses provisoires | 300% BR | 450% BR | 600% BR | 600% BR | | Inlay Core | 200% BR | 200% BR | 200% BR | 200% BR | | Inlays onlays d'obturation | 200% BR | 250% BR | 280% BR | 370% BR | | Implantologie | | | | | | Implants (limite 2 implants / an) | 500 € / implant | 750 € / implant | 1000 € / implant | 1000 € / implant | | Couronne sur implant (limite 2 couronnes / 2 ans) | 200 € / couronne | 300 € / couronne | 375,25 € / couronne | 400 € / couronne | | Orthodontie | | | | | | Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250% BR | 275% BR | 310% BR | 350% BR | | Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 € / semestre | 450 € / semestre | 500 € / semestre | 540 € / semestre | | AIDES AUDITIVES | | | | | | Prothèses auditives | | | | | | Equipements 100% Santé | Remboursement total de la dépense engagée | | | | | Equipements à tarif libre (<= 20 ans) | 1 400 € | 1 400 € | 1 590 € | 1 590 € | | Equipements à tarif libre (> 20 ans) | 800 € | 800 € | 890 € | 1 130 € | | OPTIQUE | | | | | | OPTIQUE | | | | | | Equipements 100% Santé | Remboursement total de la dépense engagée | | | | | Equipements à tarif libre | | | | | | Monture | 50 € | 65 € | 80 € | 100 € | | Verres | Cf. grille optique | Cf. grille optique | Cf. grille optique | Cf. grille optique | | Autres prestations optique | | | | | | Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables | 100 € / an | 115 €/an | 130 €/an | 250 €/an | | Lentilles à très forte correction non prise en charge par la SS | - | | - | 300 € | | Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) | 400 € / an | 450 € / an | 500 € / an | 500 € / an | | Prestations d'adaptation et d'appairage, matériel pour amblyopie | - | 100% BR | 100% BR | 100%BR | | Grille optique | | | | | | Type de verre (remboursement par verre) | | | | | | Verre unifocal, sphérique | | | | | | Sphère de - 6 à + 6 (Verre simple) | 60 € | 75 € | 85 € | 100 € | | Sphère < 6 ou Sphère > 6 (Verre complexe) | 110 € | 130 € | 160 € | 180 € | | Verre unifocal, sphéro-cylindrique | | | | | | Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre simple) | 60 € | 75 € | 85 € | 100 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (Verre simple) | 60 € | 75 € | 85 € | 100 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (Verre complexe) | 110 € | 130 € | 160 € | 180 € | | Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (Verre complexe) | 110 € | 130 € | 160 € | 180 € | | Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre complexe) | 110 € | 130 € | 160 € | 180 € | | Verre multifocal ou progressif sphérique | | | | | | Sphère de - 4 à + 4 (Verre complexe) | 150 € | 155 € | 160 € | 180 € | | Sphère < - 4 ou > + 4 (Verre hypercomplexe) | 200 € | 220 € | 250 € | 300 € | | Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | | | | | | Cylindre ≤ + 4, sphère (Verre complexe) | 150 € | 155 € | 160 € | 180 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (Verre complexe) | 150 € | 155 € | 160 € | 180 € | | Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (Verre hypercomplexe) | 200 € | 220 € | 250 € | 300 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (Verre hypercomplexe) | 200 € | 220 € | 250 € | 300 € | | Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (Verre hypercomplexe) | 200 € | 220 € | 250 € | 300 € | | AUTRES POSTES | | | | | | Médecines additionnelles et de prévention | | | | | | CURES THERMALES | | | | | | Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100% BR | 100% BR | 100% BR | 100% BR + 200 € | | Médecine douce (praticien disposant d'un identifant ADELI ou inscrit au RPPS) | | | | | | Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 40 € / séance (dans la limite de 2 par an) |45 € / séance (dans la limite de 5 par an)|45 € / séance (dans la limite de 5 par an)|50 € / séance (dans la limite de 5 par an)| | Diététicien, épithésiste, ergothérapeuthe, manipulateur ERM, oculariste, orthésiste, orthopédiste, orthophoniste, orthoprothésiste, orthoptiste, podo-orthésiste, psychothérapeuthe | - | | | | | Psychologue | | | | | | Psychologues conventionnés, pris en charge par la Sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an |40 € pour la 1ère séance / 30 € pour les 7 séances restantes| | | | | Consultations de psychologie non pris en charge par la Sécurité sociale (psychologue inscrit sur le répertoire ADELI) | |20 €/ séance (dans la limite de 5 par an) |30 €/ séance (dans la limite de 5 par an) |50 € / séance (dans la limite de 5 par an)| | Actes refusées par la sécurité Sociale | | | | | | Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 €/ an | 100 €/ an | 150 €/ an | 150 €/ an | | Contraception, tests de grossesse | 80 €/ an | 100 €/ an | 150 €/ an | 150 €/ an | | Prévention | | | | | | Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 € / acte | 183 € / acte | 183 € / acte | 183 € / acte | | Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | | FORFAIT SPORT SANTÉ | | | | | |Activité Physique Adaptée (APA) sur prescription médicale pour les patients atteints d'une affection de longue durée et dispensée par un professionnel autorisé (au sens des dispositions des articles L1172-1 et D 1172-2 du Code de la santé publique)| - | 120 € | 120 € | 240 € |