|Date/heure|Position
du navire|Quantité estimée
rejetée dans la mer
(m³)|Quantité estimée
rejetée dans
des installations
de réception
ou transférée
sur un autre
navire (m³)|Quantité estimée
incinérée
(m³)|Attestation/
signature| | | | | | |----------|------------------------|-----------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------|----------------------------|------|------|--------------|---|---| | | | Cat. 2 | Cat. 3 | Cat. 4 | Cat. 5 |Cat. 6|Cat. 1|Autres ordures| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Signature du capitaine : Date : »