Article 1
Les livres I et III sont ainsi modifiés :
A l'article I-4 « prise en charge » du livre I des dispositions générales ainsi qu'à l'article III-4 X du livre III est ajouté le paragraphe suivant :
« E. - Pour des motifs de santé publique, certaines prestations peuvent justifier la mise en œuvre d'une procédure d'accord préalable, mentionnée à l'avant-dernier alinéa du II. de l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale. Les demandes d'accord préalable pour les prestations justifiant d'un motif de santé publique doivent se faire sous format dématérialisé sauf mention expresse de voie postale. Les demandes d'accord préalable pour les actes du sous paragraphe 07.03.02.09 de la CCAM doivent se faire exclusivement de manière dématérialisée.
« Le prescripteur établit la demande d'accord préalable de manière dématérialisée via un télé service de l'assurance maladie développé à cet effet, sauf mention expresse précisant que le prescripteur peut adresser sa demande au service du contrôle médical placé auprès de l'organisme d'assurance maladie de l'assuré par voie postale.
« Pour les demandes d'accord préalable en chirurgie bariatrique (sous paragraphe 07.03.02.09), celles-ci doivent être réalisées exclusivement sous format dématérialisé via le télé service susvisé.
« Le prescripteur reçoit, à l'issue de cette demande dématérialisée, une notification l'informant immédiatement soit de l'avis médical rendu automatiquement valant accord ou refus de la prise en charge, soit de la nécessité d'une évaluation par le service du contrôle médical de l'assurance maladie.
« Dans les cas où, la décision d'accord préalable nécessite une évaluation par le service du contrôle médical, l'absence de réponse de l'organisme d'assurance maladie dans un délai de 15 jours à compter de la réception d'une demande complète d'accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge.
« En cas de refus, la décision est notifiée à l'assuré avec la mention des motifs par l'organisme d'assurance maladie. Elle mentionne les voies et délais de recours qui lui sont applicables. Le prescripteur à l'origine de la demande en est informé.
« La décision d'accord préalable du service médical émise de manière dématérialisée peut être consultée par le prescripteur via un télé service mis en place par la caisse.
« Dans les cas où, la décision ne peut être émise de manière dématérialisée, le prescripteur sera informé de la décision du service médical par courrier envoyé dans un délai raisonnable dans les cas où la décision a fait l'objet d'un refus. »
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