ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE DE TECHNICIEN D'ART DE CLASSE SUPÉRIEURE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE
Uniquement pour les candidats inscrits par voie papier
(Session 2025)

Formulaire à faire parvenir au SIEC - DEC 1, examen professionnel de technicien d'art de classe supérieure du ministère de la culture, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 17 octobre 2024, avant minuit, heure de Paris (le cachet de la poste faisant foi).

| IDENTIFICATION | COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES | |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------------------------------------------------------------------:| |□ Mme □ M.
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Code postal et ville de naissance (précisez le pays si nécessaire) :|Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Adresse électronique :| | ADRESSE | | | Résidence, bâtiment :
N° :
Rue :
Code postal :
Commune de résidence :
Pays : | |

A , le .
Signature du candidat :
Veuillez signer chaque page de ce document pour attester de la validité des éléments qui y sont renseignés.

| CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve écrite : □ Oui □ Non
Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC.|

Je soussigné(e), NOM PRÉNOM.
certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières d'accès à ce grade pour lequel je demande mon inscription.
A, le
Signature du candidat :
Veuillez signer chaque page de ce document pour attester de la validité des éléments qui y sont renseignés.