CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE

Numéro d'identité bancaire du trésorier principal du CHU

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| Renseignements internes |Décompte des sommes perçues
pendant le semestre| Charges diverses | | | | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------|------------------------------------------------|---|----------------------------------------------------------------------------|---| | Nom et prénom. | | Emoluments forfaitaires mensuels. | |Pour mémoire :
total des sommes perçues x 2
= plafond SS annuel| | | Nature du stage extra-
hospitalier (préciser :
santé publique,
année-recherche...). | | Indemnités de sujétions
particulières. | | Maladie. | | |Situation de l'interne pendant ce stage extrahospitalier (indiquer 2e, 3e, 4e, 5e, 6e, 7e ou 8e semestre).| | Supplément familial de
traitement. | | Vieillesse. | | | | |Indemnités compensatrices d'avantages en nature.| | IRCANTEC. | | | Total : | | Allocations familiales. | | | | | | | FNAL. | | | | | Accident du travail. | | | | | | | Taxe sur transport. | | | | | | | Versement forfaitaire de l'impôt. | Taxe:
1° Surtaxe =
2° Surtaxe = | | | | | | Total des charges : | | | | | | | Total général : | | | | | |