A N N E X E A

DÉCLARATION DE CANDIDATURE À UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE D'APTITUDE AUX FONCTIONS DE MAÎTRE DE CONFÉRENCES

(Année 2005)
(Art. 62 du décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié)

Je soussigné(e) (1), M. , Mme , Mlle :
Nom de naissance :
Nom marital ou nom d'usage :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance :
Numen :
Adresse personnelle - résidence, bâtiment :

N° et rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
Adresse électronique :
Etablissement actuel :
Numéro de la section du CNU dont l'avis sera recueilli (voir liste en annexe B) :
Diplômes, titres, qualifications (intitulé, sujet de thèse, références du jury) :
Indiquer en dix lignes maximum vos missions d'enseignement, de recherche et d'administration :
déclare faire acte de candidature à l'inscription sur la liste d'aptitude aux fonctions de maître de conférences au titre de l'année 2005.
Fait à, le

Signature

(1) Mettre une croix dans la case appropriée.

A N N E X E B
LISTE DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS