Autres diplômes

|PAYS|INTITULÉ|DATE|UNIVERSITÉ| |----|--------|----|----------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Exercice professionnel : fonctions exercées dans le pays d'origine et à l'étranger

|NATURE|LIEU ET PAYS|PÉRIODE| |------|------------|-------| | | | | | | | | | | | | | | | |

Fonctions exercées en France

|ÉTABLISSEMENT|SERVICE
Indiquer si la structureest agrée, si oui pour quelle spécialité|STATUT|TEMPS PLEIN|TEMPS PARTIEL
Renseigner la quotité de travail effectué|PÉRIODE
Dates à préciser| |-------------|------------------------------------------------------------------------------|------|-----------|-------------------------------------------------------------|------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Durée totale d'exercice en France correspondant aux pièces justificatives accompagnant le formulaire
Durée totale en nombre d'années (Equivalent temps plein) :
Projets professionnels éventuels
Vœux d'affectation géographique pour la réalisation, le cas échéant, d'un parcours de consolidation des compétences

|CLASSEMENT PAR ORDRE DE PRIORITE|REGION SOUHAITEE| |--------------------------------|----------------| | 1 | | | 2 | | | 3 | | | 4 | | | 5 | |

Date :
Signature du candidat :
Je soussigné(e) :
Certifie sur l'honneur :

- remplir toutes les conditions requises pour le dépôt d'un dossier de demande d'autorisation d'exercice
- l'exactitude des renseignements figurant dans le présent dossier de demande.

La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations :
« Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou toute autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende »
(Code pénal art. 441-1)
« Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende ».
(Code pénal art. 441-6).