Nom et prénom de l'étudiant :
Ce document est destiné au Président du jury d'examen sous couvert du directeur de l'établissement de formation.
Bases juridiques : La formation préparant au diplôme d'Etat d'assistant de service social est encadrée par les articles L. 411-3, D. 451-28-1 à D. 451-28-9 et D. 451-29 du code de l'action sociale et des familles et organisée par l'arrêté du 6 octobre 2025 relatif au diplôme d'Etat d'assistant de service social.

Table des matières

I. - Identité de l'étudiant
II. - Informations relatives au parcours de l'étudiant et aux certifications antérieures
III. - Cadre de la formation préparant au diplôme d'Etat d'assistant de service social
III-1. - Etudiant inscrit en vue de l'obtention de la certification dans son intégralité
III-2. - Etudiant inscrit en vue de l'obtention d'un ou plusieurs blocs de compétences
IV. - Suivi du parcours de l'étudiant
IV-1. - Etudiant inscrit en vue de l'obtention de la certification dans son intégralité
IV-2. - Etudiant inscrit en vue de l'obtention d'un ou plusieurs blocs de compétences
V. - Bilan du parcours de formation
VI. - Notes obtenues aux épreuves de contrôle continu et à l'épreuve conclusive
VII. - Organisation et suivi de la période de formation pratique
I. - Identité de l'étudiant
Nom :
Nom de naissance :
Prénom(s) :
Date de naissance :
à :
Pays :
Nationalité :
Diplôme(s) obtenu(s) et année d'obtention :
L'étudiant est inscrit en vue de l'obtention :
□ de la certification dans son intégralité
□ d'un ou plusieurs blocs de compétences constitutifs de la certification :
□ Bloc de compétences - « Concevoir et conduire un accompagnement social global favorisant l'insertion sociale et l'amélioration des conditions de vie »
□ Bloc de compétences - « Favoriser et soutenir l'autodétermination des individus et des collectifs dans un but d'émancipation »
□ Bloc de compétences - « S'inscrire dans une dynamique partenariale et territoriale en lien avec la mise en œuvre des politiques de cohésion sociale »
□ Bloc de compétences - « S'inscrire dans un contexte professionnel du travail social »

|Cachet de l'établissement de formation|Signature du directeur
de l'établissement| |:-------------------------------------|:------------------------------------------------|

II. - Informations relatives au parcours de l'étudiant et aux certifications antérieures
L'étudiant bénéficie de la validation d'un ou de plusieurs blocs de compétences au titre des situations suivantes :
□ Précédente présentation au DEASS

|Intitulé du/des bloc(s) de compétences validés|Année d'obtention| |----------------------------------------------|-----------------| | | | | | | | | |

□ Validation des acquis de l'expérience pour l'obtention du DEASS

|Intitulé du/des bloc(s) de compétences validés|Année d'obtention| |----------------------------------------------|-----------------| | | | | | | | | |

□ Correspondances entre certifications

|Intitulé de la certification|Année d'obtention|Bloc(s) de compétences validé| |----------------------------|-----------------|-----------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | |

Tableau de synthèse des dispenses obtenues pour validation de blocs de compétences :

| |Blocs de compétences(3)| | | | |:------------------------------------|:---------------------:|---|---|---| | BC1 | BC2 |BC3|BC4| | | Précédente présentation au DEASS | | | | | |Validation des acquis de l'expérience| | | | | |Correspondances entre certifications | | | | |

Je soussigné
en qualité de directeur de l'établissement de formation
certifie que
bénéficie des validations référencées ci-dessus.

|Cachet de l'établissement de formation|Signature du directeur
de l'établissement| |:-------------------------------------|:------------------------------------------------|

(3) BC1 « Concevoir et conduire un accompagnement social global visant l'insertion sociale et l'amélioration des conditions de vie » ; BC2 « Favoriser et soutenir l'autodétermination des individus et des collectifs dans un but d'émancipation » ; BC 3 « S'inscrire dans une dynamique partenariale et territoriale en lien avec la mise en œuvre des politiques de cohésion sociale de parcours » ; BC4 « S'inscrire dans un contexte professionnel du travail social ».