Je soussigné(e) (1),
épouse,
exerçant actuellement les fonctions de (2)
à (3),
inscrit sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 2002 au titre du concours de type (4) :,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (5) :
mis au recrutement au CSERD de (6)
Fait à, le

Signature