ANNEXE II
MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'EXPÉRIMENTATION PARTICULIÈRE D'UNE SIGNALISATION D'UNE VOIE RÉSERVÉE

| Nom et coordonnées postales et électroniques du gestionnaire de voirie | | |:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:-:| | Nom et coordonnées postales et électroniques
de l'autorité détentrice du pouvoir de police de la circulation | | | Localisation de la voie réservée (département, commune (s),
numéro de route, PR de début et de fin) | | | Date d'implantation prévue | | | Voie permanente/ à plage horaire fixe/ à plages variables | | | Positionnement de la voie sur la chaussée | | | Nombre de voies de circulation sur la chaussée concernée | | | Longueur de la voie réservée | | | Catégories de véhicules et usagers autorisés sur la voie réservée | | | Eventuellement, catégories de véhicules
et usagers non autorisés sur la voie réservée | | | Régulation dynamique de vitesse (Oui/ Non) | | | Vitesses maximales autorisées dans la voie réservée et dans les autres voies | | | Signalisation horizontale retenue | | | Signalisation verticale retenue | | | Informations diverses | | |Le demandeur s'engage à respecter l'ensemble des conditions d'implantation ainsi définies :
-la voie réservée est définie par arrêté de l'autorité détentrice du pouvoir de police de la circulation ;
-la signalisation de cette voie comprend une signalisation au moyen de l'un des dispositifs expérimentaux décrits dans l'arrêté d'expérimentation de signalisation ;
-chaque implantation de voie réservée fait l'objet d'un suivi et d'une évaluation individuelle ;
-aucune autre dérogation de signalisation n'est prévue pour cette expérimentation particulière.| | | Date | | | Nom et qualité du signataire | | | Signature | |