ANNEXE V
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DU CONSEIL NATIONAL DES ASTRONOMES ET PHYSICICIENS

Scrutin de liste à la représentation proportionnelle

Section : (Astronomie)
(Terre interne)
(Surfaces continentales, océan, Atmosphère)

Collège :
Je soussigné(e), (nom de famille) :
Prénoms : Nom d'usage :
Corps :
Adresse administrative :
Etablissement :
N° Rue
Code postal Ville
Téléphone
Adresse électronique
Adresse personnelle :
N° Rue
Code postal Ville
Téléphone
Déclare faire acte de candidature pour les élections en vue du renouvellement des membres du Conseil national des astronomes et physiciens, sur la liste suivante :

Collège
Section
Fait à , le

Signature