A N N E X E I I-12-3

PIÈCES NÉCESSAIRES À LA DÉCLARATION D'ACTIVITÉ DES RESSORTISSANTS D'UN ÉTAT MEMBRE DE LA COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE OU D'UN AUTRE ÉTAT PARTIE À L'ACCORD SUR L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN SOUHAITANT EXERCER EN FRANCE DANS LE CADRE D'UNE PRESTATION DE SERVICES

Formulaire de déclaration (1)

Nom :
Prénom(s) :
Adresse :
Nationalité :
Etat membre d'établissement :
Activité physique ou sportive encadrée :
Fonction exercée :
Déclaration établie en qualité :
― de travailleur indépendant ;
― de salarié ;
― date, durée et lieu de la prestation :
Indication de la compagnie d'assurance auprès de laquelle a été souscrite la police d'assurance couvrant la responsabilité civile du déclarant et des personnes qu'il encadre, ainsi que numéro de la police :

Déclaration sur l'honneur

Je soussigné(e) , éducateur(trice) sportif(ve),
atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.
Fait à , le

(Signature)

(1) Cette déclaration ne préjuge en rien de la décision de l'administration de reconnaître les qualifications présentées comme permettant l'exercice de tout ou partie des activités dans les fonctions mentionnées à l'article L. 212-1. (2) Informations à caractère facultatif.