A N N E X E I I-12-2-a

PIÈCES NÉCESSAIRES À LA DÉCLARATION D'ACTIVITÉ DES RESSORTISSANTS D'UN ÉTAT MEMBRE DE LA COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE OU D'UN AUTRE ÉTAT PARTIE À L'ACCORD SUR L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN SOUHAITANT S'ÉTABLIR EN FRANCE

Formulaire de déclaration (1)

Nom :
Prénom (s) :
Adresse :
Nationalité :
Activité physique ou sportive encadrée :
Fonction exercée :
Principal lieu d'exercice envisagé (2) :
Etablissement d'exercice (3) :

Déclaration sur l'honneur

Je soussigné (e), éducateur (trice) sportif (ve),
atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.
Fait à, le

(Signature)

(1) Cette déclaration ne préjuge en rien de la décision de l'administration de reconnaître les qualifications présentées comme permettant l'exercice de tout ou partie des activités dans les fonctions mentionnées à l'article L. 212-1. (2) Le déclarant pouvant exercer sur l'ensemble du territoire national, il est susceptible d'intervenir dans plusieurs départements. Dans ce cas et conformément aux dispositions de l'article R. 212-88, il doit se déclarer au préfet du département dans lequel il compte exercer son activité à titre principal. (3) Information à caractère facultatif.