B. - L'établissement scolaire ci-dessous désigné :

|Nom de l'établissement :
Adresse :
Représenté(e) par (nom et prénom) :
Fonction :
Courriel :
N° de téléphone :
Professeur référent (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :
Le cas échant, assurance responsabilité civile :
Nom de l'assureur :
N° du contrat :| |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

C. - Au bénéfice de l'élève ci-dessous désigné :

|Elève concerné (nom et prénom) :
Date de naissance :
Adresse personnelle :
Courriel :
N° de téléphone de l'élève :
Classe :
Représentant légal (ou personne responsable) n° 1 (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :
Le cas échéant, représentant légal n° 2 (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :| |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

Aux conditions suivantes (*) :
D. - Dates et lieux

| Jour 1 | Jour 2 | Jour 3 | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non|Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non|Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non|

| Jour 4 | Jour 5 | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non|Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :|

(*) La séquence d'observation ne peut pas excéder 5 jours consécutifs.