ANNEXE
FORMULAIRE D'AUTORISATION DE PARTICIPATION D'UN ÉLÈVE MINEUR À UNE VISITE D'INFORMATION À BORD D'UN NAVIRE

|Je soussigné(e), □ Mme □ M.
Nom et prénom :
Et, le cas échéant, je soussigné(e), □ Mme □ M.
Nom et prénom :
Représentant(s) légal(aux) ou personne(s) responsable(s) de l'enfant
Nom et prénom :
Scolarisé en classe de :
Né(e) le :
A (ville et pays) :
□ Autorise - Autorisons
□ N'autorise pas - N'autorisons pas
L'enfant (nom et prénom) à participer à la sortie scolaire à bord d'un navire organisée par (nom de l'établissement scolaire) se déroulant du (jj/mm/aaaa) au (jj/mm/aaaa).
Fait le : …/…/…
A :
Signature d'un ou des représentant(s) légal(aux) ou personne(s) responsable(s) de l'élève :| |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|