B. - L'établissement scolaire ci-dessous désigné :

|Nom de l'établissement :
Adresse :
Représenté(e) par (nom et prénom) :
Fonction :
Courriel :
N° de téléphone :
Professeur référent (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :
Le cas échant, assurance responsabilité civile :
Nom de l'assureur :
N° du contrat :| |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

C. - Au bénéfice de la classe ci-dessous désignée :

|Classe :| |:-------|

Aux conditions suivantes :
D. - Dates et lieux (*)

| Jour 1 | Jour 2 | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non|Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :|

(*) La visite d'information ne peut pas excéder deux jours consécutifs.