Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.
Modalités de sortie scolaire en bateau
B. - L'établissement scolaire ci-dessous désigné :
|Nom de l'établissement :
Adresse :
Représenté(e) par (nom et prénom) :
Fonction :
Courriel :
N° de téléphone :
Professeur référent (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :
Le cas échéant, assurance responsabilité civile :
Nom de l'assureur :
N° du contrat :|
|:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
C. - Au bénéfice de l'élève ci-dessous désigné :
|Elève concerné (nom et prénom) :
Date de naissance :
Adresse personnelle :
Courriel :
N° de téléphone de l'élève :
Classe :
Représentant légal (ou personne responsable) n° 1 (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :
Le cas échéant, représentant légal n° 2 (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :|
|:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
Aux conditions suivantes :
D. - Dates et lieux (*)
| Jour 1 | Jour 2 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non|Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :|
(*) La visite d'information ne peut pas excéder deux jours consécutifs.
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