ANNEXE 1b
COURRIER TYPE PAR LEQUEL LE PRESTATAIRE INFORME LA CAISSE DE L'EXTENSION DE SON CHAMP D'ACTIVITE REGI PAR UNE CONVENTION AUTRE QUE LA CONVENTION NATIONALE DES PRESTATAIRES DES TITRES I ET IV ET DU CHAPITRE 4 DU TITRE II

A envoyer à la CPAM de rattachement en lettre recommandée avec accusé de réception
Coordonnées du Prestataire
Coordonnées de l'organisme de rattachement
Lieu et date
Objet : Extension d'activité couverte par une convention autre que la convention nationale des prestataires Titre I et IV et du chapitre 4 du Titre II
Madame, Monsieur,
Je soussigné (e) ,
représentant la personne morale :,
forme juridique: ;
numéro SIREN : ;
exerçant l'activité de ;
adresse du local ou des locaux dans la circonscription :

aire géographique autorisée par l'Agence Régionale de Santé
pour l'oxygénothérapie :

déclare étendre mon activité initiale en dehors du champ couvert par les titres I et IV, et chapitre 4 du titre II de la LPP, comme suit : (à renseigner par le prestataire).
Le prestataire