ÉLECTIONS DES MEMBRES DE LA CHAMBRE DE COMMERCE

ET D'INDUSTRIE DE

Déclaration de candidature et attestation sur l'honneur

(Art. 19 du décret n° 91-739 du 18 juillet 1991 modifié)

Nom :

Prénoms :

Sexe : Masc. Fém.

Né(e) le (JJ/MM/AAAA) :

à Dpt : Pays :

Nationalité :

Raison sociale de l'entreprise où le (la) candidat(e) exerce ses fonctions :

Adresse de l'entreprise où le (la) candidat(e) exerce ses fonctions :

Catégorie professionnelle dans laquelle le (la) candidat(e) se présente :

A ne remplir que si la composition de la CCI ne comporte pas de sous-catégorie professionnelle. Dans le cas contraire reportez-vous à la rubrique suivante :

Industrie Commerce Services

Sous-catégorie professionnelle dans laquelle le (la) candidat(e) se présente :

Industrie (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex : industrie plus de 50 salariés) :

Commerce (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex : commerce moins de 10 salariés) :

Services (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex : services de 10 à 49 salariés) :

Numéro d'inscription sur la liste électorale :

Fait à , le

Par l'apposition de ma signature, j'atteste sur l'honneur que, conformément aux dispositions de l'article 19 du décret n° 91-739 du 18 juillet 1991, je remplis les conditions d'éligibilité fixées à l'article L. 713-4 du code de commerce et ne suis frappé(e) d'aucune des incapacités prévues à l'article L. 713-3 du code de commerce et que les informations portées sur ce document sont exactes.

Signature

Mandat de dépôt des candidatures aux fonctions de membre

de la chambre de commerce et d'industrie à la préfecture

(Modèle à reproduire sur papier libre)

Le(s) soussigné(s) :

M./Mme (nom, prénoms et adresse), candidat(e) aux élections de la chambre de commerce et d'industrie de (désignation de la chambre) de novembre 2004 dans la (sous-)catégorie professionnelle (intitulé de la catégorie ou de la sous-catégorie) au titre de l'entreprise (raison sociale et adresse) et inscrit(e) sur la liste électorale des membres de la chambre sous le numéro (XXX),

(Reprendre le même libellé pour chaque candidat en cas de candidatures regroupées.)

donne(nt) mandat à Mme/M. (nom, prénoms, date et lieu de naissance, qualité, adresse), pour déposer en son (leur) nom à la préfecture de (nom du département)

le dossier complet de la déclaration de sa (leurs) candidature(s) respective(s), tel que prévu à l'article 19 du décret n° 91-739 du 18 juillet 1991.

Fait à (lieu de signature)

Le (date de signature)

Mme/M. (candidat mandant) :

Nom, prénoms

Signature (1)

Mme/M. (mandataire) :

Nom, prénoms

Signature (1)

(Mme/M. candidat mandant)

Autant de fois qu'il y a de candidats mandants.

(1) Précédée de la mention manuscrite : « Bon pour acceptation de mandat ».