ANNEXE
MODÈLE DE CERTIFICAT MÉDICAL DÉLIVRÉ DANS LE CADRE DES ARTICLES R. 413-15 (2O) DEUXIÈME ALINÉA ET R. 433-5 QUATRIÈME ALINÉA DU CODE DE L'ENTRÉE ET DU SÉJOUR DES ÉTRANGERS ET DU DROIT D'ASILE (AMÉNAGEMENTS ET DISPENSE DE JUSTIFICATIF DE NIVEAU DE LANGUE ET DE RÉUSSITE À L'EXAMEN CIVIQUE)

|Je, soussigné(e) Dr
N° d'identification RPPS :
Certifie avoir examiné ce jour :
NOM Prénom Date de naissance
constate qu'il (ou elle) présente un handicap ou un état de santé déficient chronique au sens de l'article L. 114 du code de l'action sociale et des familles (voir définition de la notion de handicap ci-dessous).
ET
□ demande qu'il (ou elle) puisse bénéficier d'aménagements d'épreuves pour le passage d'une évaluation linguistique de français et/ou de l'examen civique et préconise les aménagements (cf. verso) suivants :

OU
constate que son handicap ou son état de santé déficient chronique rend impossible :
□ l'évaluation linguistique de français
□ le passage de l'examen civique
Fait à le / /
Cachet et signature du médecin
Le présent certificat est rédigé à la demande du patient et remis en main propre.| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

Article L. 114 du code de l'action sociale et des familles : « Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant. »