A N N E X E I

ELECTIONS AU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITES

Demande d'inscription sur les listes électorales

Je soussigné :

Nom : ....................

Prénom : ....................

Nom marital : ....................

Adresse professionnelle : ....................

Directeur de recherches titulaire (*)

de : .................... (**) Chargé de recherches titulaire (*)

demande mon inscription sur la liste électorale du Conseil national des universités en section : .................... collège : ....................

Fait à : .................... , le : ....................

Signature :

(*) Rayer la mention inutile.

(**) Préciser l'établissement public scientifique et technologique.

Attestation du chef d'établissement

Le chef d'établissement (1) : .................... atteste que

(cocher la case correspondante)

L'intéressé a effectivement assuré dans cet établissement des séances d'enseignement entre le 1er novembre 1997 et le 30 octobre 1998.

L'intéressé exerce dans une formation de recherche liée par convention conclue à cet effet entre l'établissement et (2) ....................

L'intéressé est membre (3) : ....................

Fait à : .................... .................... , le : ....................

Signature du chef d'établissement :

(1) Indiquer l'établissement concerné.

(2) Indiquer l'organisme de recherche.

(3) Indiquer le conseil ou la commission de spécialistes concernée.

A N N E X E I I

Liste des candidats pour l'élection des membres du Conseil national des universités

Section no : .................... Collège : ....................

Désignation de la liste (1) : ....................

(1) Sans indication particulière, la liste prend comme désignation le nom du candidat de tête.

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 254 du 01/11/1998 page 16504 à 16506

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Remarque importante

A cette liste doit être jointe une note désignant le délégué habilité à représenter la liste considérée auprès du ministère. L'adresse personnelle du délégué et son numéro de téléphone doivent être également mentionnés.

No de réception : .................... Date de réception : ....................

A N N E X E I I A

Déclaration de candidature à l'élection des membres

des sections du Conseil national des universités

Section no : .................... Collège : ....................

Nom patronymique : ....................

Prénom : ....................

Grade : ....................

Etablissement : ....................

Adresse administrative : ....................

Courrier électronique : ....................

UFR (ou autre désignation) : ....................

Rue : .................... No : ....................

Code postal : .................... Ville : ....................

Téléphone : .................... No de poste : ....................

Adresse personnelle :

Rue : .................... No ....................

Code postal : .................... Ville :....................

Téléphone : .................... Télécopie : ....................

Veuillez mettre une croix dans la case correspondant à l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :

Adresse administrative.

Courrier électronique.

Adresse personnelle.

Fait à .................... , le ....................

Signature