Article Annexe I
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Prestations de la couverture collective des frais de santé
PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ
Garanties, y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).
Garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).
| Poste de soins | Remboursement |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------|
| Catégorie hospitalisation et soins courants | |
| Hospitalisation | |
| Honoraires (1) | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 200 %
180 % |
| Forfait journalier hospitalier | |
| Forfait journalier hospitalier | Frais réels |
| Forfait hospitalier et frais de séjour | |
| Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) | Frais réels |
| Frais de séjour | 100 % |
| Chambre particulière (sans limitation de durée) | |
| Court séjour et maternité
Soins de suite
Psychiatrie
Ambulatoire | 50 € / nuit
40 € / nuit
45 € / nuit
25 € / jour|
| Frais d'accompagnant | |
| Etablissement conventionné
Etablissement non conventionné | 38,50 € / nuit
25 € / nuit |
| Soins courants | |
| Honoraires médicaux | |
| Consultations/ Visites de médecins généralistes | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 170 %
150 % |
| Consultations / Visites de médecins spécialistes | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 170 %
150 % |
| Actes techniques médicaux | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 200 %
180 % |
| Actes d'imagerie médicale | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 170 %
150 % |
| Honoraires paramédicaux | |
| Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes
Masseurs-kinésithérapeutes | 100 %
130 % |
| Analyses et examens de laboratoire | |
| Analyses et examens de laboratoire | 100 % |
| Médicaments | |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 %
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 %
Médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale| 100 %
100 %
100 %
150 € / an |
| Matériel médical | |
| Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 250 % |
| Frais de transport en véhicule sanitaire | |
| Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100 % |
| Catégorie dentaire | |
| Soins et prothèses 100% Santé (2) | |
| Soins (hors 100 % Santé) | |
| Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100 % |
| Prothèses (hors 100 % Santé) | |
| Panier Maitrisé | |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges)
Prothèses amovibles
Prothèses provisoires
Inlay Core
Inlays onlays d'obturation | 400 %
400 %
400 %
375 %
350 % |
| Panier Libre | |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 400 % |
| Prothèses amovibles | 400 % |
| Prothèses provisoires | 400 % |
| Inlay Core | 375 % |
| Inlays onlays d'obturation | 350 % |
| Implantologie | |
| Implants | 500 € / implant
(limite 2 implants / an) |
| Couronne sur implant | 200 € / couronne
(limite 2 couronnes / an) |
| Orthodontie | |
| Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale)
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 %
400 € / semestre |
| Catégorie aides auditives | |
| Equipements 100 % Santé (2) (3) | Remboursement total de la dépense engagée |
| Equipements à tarif libre pour les personne de 20 ans et plus (3) | 1 200 € / oreille |
| Equipements à tarif libre pour les personnes de moins de 20 ans ou souffrant d'un handicap visuel sans limite d'âge (3) | 1 700 € / oreille |
| Accessoires, entretien et piles pris en charge par la Sécurité sociale | 250% |
| Catégorie optique | |
| Equipements 100 % Santé (2) | Remboursement total de la dépense engagée |
| Equipements à tarif libre | |
| Monture | 100 % + 70 € / monture |
| Verres | Cf. grille optique |
| Autres prestations optique | |
| Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) | 150 € / an |
| Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) | 500 € / an |
| Grille optique | |
| Type de verre (remboursement par verre) | |
| Verre unifocal, sphérique | |
| Sphère de - 6 à + 6
Sphère < 6 ou Sphère > 6 | 60 €
110 € |
| Verre unifocal, sphéro-cylindrique | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 | 60 €
60 €
110 €
110 €
110 € |
| Verre multifocal ou progressif sphérique | |
| Sphère de - 4 à + 4
Sphère < - 4 ou > + 4 | 150 €
200 € |
| Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 | 150 €
150 €
200 €
200 €
200 € |
| Catégorie autres postes | |
| Autres postes | |
| Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | |
| Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100 % |
| Médecines additionnelles et de prévention | |
| Médecine douce | |
| Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 5 séances / an
(limite 30€ / séance) |
| Psychologue non remboursé par la sécurité sociale | |
| Psychologue non remboursé par la sécurité sociale | 10 séances / an
(limite 30 € / séance) |
| Prestations non remboursées par la sécurité Sociale | |
| Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique
Contraception, tests de grossesse | 100 € / an
100 € / an |
| Prévention | |
| Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 € / acte |
| Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % |
(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
(2) Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.
(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.
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