Retour à la section

Annexes

Article suivant

Article Annexe C

Formulaire de consentement à l'accueil d'embryons par un couple tiers ou une femme non mariée

JORF n°0201 du 31 août 2022

Article Annexe B bis

Article Annexe B bis

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Formulaire de confirmation pour l'accueil d'embryons par une femme non mariée

Résumé Une femme peut signer ce papier pour donner ses embryons à un couple ou une autre femme, après avoir réfléchi pendant trois mois.

FORMULAIRE TYPE DE CONFIRMATION D'UNE FEMME NON MARIÉE À L'ACCUEIL DE SON OU DE SES EMBRYONS PAR UN COUPLE TIERS OU UNE FEMME NON MARIÉE (1)

Au terme d'un délai de réflexion d'au moins trois mois après mon consentement écrit en date du ,

Je, soussignée (nom de la femme non mariée) :

Déclare :

Avoir reçu les informations mentionnées à l'article R. 2141-2 du code de la santé publique sur la procédure d'accueil par un couple ou une autre femme non mariée de mon (ou mes) embryon(s).

Confirmer mon consentement à l'accueil par un couple ou une femme non mariée de mon (ou de mes) embryon(s) au nombre de , actuellement conservé(s) pour le(s)quel(s) j'ai renoncé à mon projet parental.

Nom et adresse de l'établissement autorisé à conserver mon (mes) embryon(s) en vue d'accueil :

Date et signature (de la femme non mariée).

(1) Un exemplaire est conservé par le praticien dans le dossier d'accueil d'embryons. Un exemplaire est remis à la femme non mariée.

1 version

1 cité

Historique des versions

Version 1

FORMULAIRE TYPE DE CONFIRMATION D'UNE FEMME NON MARIÉE À L'ACCUEIL DE SON OU DE SES EMBRYONS PAR UN COUPLE TIERS OU UNE FEMME NON MARIÉE (1)

Au terme d'un délai de réflexion d'au moins trois mois après mon consentement écrit en date du ,

Je, soussignée (nom de la femme non mariée) :

Déclare :

Avoir reçu les informations mentionnées à l'article R. 2141-2 du code de la santé publique sur la procédure d'accueil par un couple ou une autre femme non mariée de mon (ou mes) embryon(s).

Confirmer mon consentement à l'accueil par un couple ou une femme non mariée de mon (ou de mes) embryon(s) au nombre de , actuellement conservé(s) pour le(s)quel(s) j'ai renoncé à mon projet parental.

Nom et adresse de l'établissement autorisé à conserver mon (mes) embryon(s) en vue d'accueil :

Date et signature (de la femme non mariée).

(1) Un exemplaire est conservé par le praticien dans le dossier d'accueil d'embryons. Un exemplaire est remis à la femme non mariée.