Article Annexe 5
FICHE DE DÉCLARATION D'ACTIVITÉ D'IMPORTATION DE TISSUS, DE LEURS DÉRIVÉS, DE CELLULES OU DE PRÉPARATIONS DE THÉRAPIE CELLULAIRE DESTINÉS À LA FABRICATION DE DISPOSITIFS MÉDICAUX DE DIAGNOSTIC IN VITRO OU DE PRODUITS THÉRAPEUTIQUES ANNEXES
- Renseignements relatifs au déclarant
Fabricant de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro
Fabricant de PTA
(Cocher la case correspondante.)
Nom du fabricant :
Nom du responsable :
Adresse du site de production :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Télécopie :
- Nature du produit importé
| NATURE DU PRODUIT |ORIGINE DU PRODUIT
Nom et adresse du fournisseur|PRODUIT AUQUEL IL EST DESTINÉ
numéro d'autorisation (le cas échéant)|
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|Tissus : préciser la nature du tissu (os, cornées...).| | |
| Cellules : préciser la nature de la cellule. | | |
| Préparation de thérapie cellulaire. | | |
- Renseignements sur le système de traçabilité
mis en place par le fournisseur
Indiquer notamment le système de codification :
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