Partie 1
Collectivité territoriale
Partie 2
A remplir en autant d'exemplaires qu'il y a d'établissements
pour le compte desquels est effectuée la déclaration

1. Nom ou dénomination sociale de l'exploitant :
2. Domicile ou siège social de l'exploitant :
3. Activité :
   a) Objet principal de l'école ou de l'établissement déclaré :
   b) Nature des disciplines enseignées ou pratiquées :
   c) Lieux d'enseignement ou de pratique de ces disciplines :
4. Pour chaque personne devant, dans l'établissement, enseigner, encadrer ou animer les activités physiques ou sportives, ou entraîner ses pratiquants, contre rémunération, à quelque titre que ce soit :
   Nom :
   Prénoms :
   Domicile :
   Date et lieu de naissance :
   Qualification :

Date et signature

Nota. ― Il appartient aux exploitants pour le compte desquels la déclaration est effectuée de transmettre à la direction départementale de la jeunesse et des sports, pour chacune des personnes devant, dans l'établissement, enseigner, animer ou encadrer les activités physiques ou sportives, ou entraîner ses pratiquants, contre rémunération, une copie de la déclaration prévue à l'article R. 212-85 du code du sport.

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(Art. A. 322-4 du code du sport)
A. - Déclaration d'ouverture
d'une piscine ou d'une baignade aménagée

Je soussigné, (nom, qualité) :
déclare procéder à l'installation d'une piscine (ou d'une baignade aménagée) à (commune, adresse) :
La date d'ouverture est fixée au :
Dès son ouverture, l'installation sera conforme à la description contenue dans le dossier justificatif joint à la présente déclaration ; elle satisfera aux normes d'hygiène et de sécurité fixées par le décret n° 81-324 du 7 avril 1981.
Fait à , le

B. - Dossier justificatif

Il comprend :
1° Une fiche préparée selon le modèle ci-dessous :
Etablissement :
Téléphone :
Propriétaire :
Nom :
Qualité :
Adresse :
Téléphone :
Nature de la gestion : municipale, association loi 1901, société privée, autre.
Nom du responsable de la gestion de l'établissement :
Adresse :
Téléphone :
Périodes d'ouverture :
Horaires d'ouverture :
Fréquentation maximale instantanée en visiteurs :
Fréquentation maximale instantanée en baigneurs :
2° Les plans des locaux, bassins ou plans d'eau et les plans d'exécution des installations techniques de circulation et de traitement de l'eau.
3° Un document précisant l'origine de l'eau alimentant l'installation et décrivant les conditions de circulation des eaux et leur traitement éventuel.

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(Art. A. 322-6 du code du sport)